La reconstruction mammaire après un cancer du sein
Le cancer du sein est fréquent chez la femme. Il y a plus de 54 000 nouveaux cas par an. C’est une épreuve pour celles qui en sont touchées car elles sont atteintes dans leur intimité et leur féminité. La chirurgie mammaire sauve une grande partie des patientes mais elle laisse des séquelles importantes sur la poitrine.
La chirurgie plastique permet de retrouver sa féminité et de se reconstruire. C’est l’objet initial et principal de ma spécialité. Nos maîtres ont développé des techniques initialement pour reconstruire le corps après un traumatisme, un cancer, une mutilation. Toutes ces techniques nous ont permis d’étendre notre champ de possibilités à la chirurgie esthétique.
Être prête avant d'envisager une reconstruction mammaire
A l’image de la chirurgie esthétique, il faut être prête pour se lancer dans la reconstruction de son sein. Certaines patientes désirent une reconstruction rapidement après leur cancer pour tirer un trait définitif sur la maladie, pour d’autres il faut du temps et parfois la reconstruction ne vient que plusieurs années après, le temps d’avoir effacé la difficulté des épreuves passées.
Parfois des patientes font le choix de ne pas être reconstruite. Chacun doit composer avec son histoire personnelle et son ressenti, mais c’est toujours une décision intime qui ne doit pas être influençée par le médecin, la famille, les amis. Une reconstruction réussie est une reconstruction profondément souhaitée, dans une démarche volontaire qui va consister à s’approprier son nouveau sein. On ne reconstruit pas le sein qui était présent avant, on en façonne un nouveau qu’il va falloir apprivoiser et accepter.Les impératifs médicaux et physiques nous limitent en premier lieu dans la démarche de reconstruction.
Il arrive de voir des patientes au cours de leur traitement , nous discutons ensemble des projets que nous pourrions réaliser, c’est une bonne chose, cela en motive même beaucoup dans la combat contre la maladie mais nous savons qu’il sera obligatoire d’avoir terminé l’ensemble des traitements chirurgicaux, la radiothérapie et la chimiothérapie avant d’entreprendre une reconstruction.Il y a seulement quelques cas où la reconstruction immédiate est possible mais il s’agit de cas très particulier qui ne sont pas la majorité des patientes opérées.
On pense que la chirurgie est le seul traitement mutilant mais il faut également prendre en compte les traitements complémentaires et surtout la radiothérapie qui peuvent influer sur les possibilités de reconstruction. Ce n’est qu’à distance de ces traitements que les options chirurgicales pourront être choisies ensemble en fonction de la qualité de la peau du thorax environ 1 an après la fin des traitements.
La consultation et l'examen avant intervention de chirurgie mammaire ou mastectomie
Toute consultation commence par un examen clinique appronfondi où il est nécessairee d'examiner le thorax et le dos longuement pour s'assurer de l’état de la peau et vous proposer les bonnes options chirurgicales. Vous vous êtes en général beaucoup renseignée sur internet auparavant et parfois vous venez avec une idée précise de l’intervention que vous souhaitez.
Il faut savoir que les attentes sont parfois déçues par des impossibilités techniques ou bien qu’au contraire on peut vous soumettre un autre choix de traitement qui est susceptible de vous séduire. Il y a donc deux facteurs qui vont influencer la décision : votre préférence personnelle et, les possibilités techniques en rapport avec votre anatomie .
C'est la technique chirurgicale qui doit s’adapter aux besoins de la patiente et non la patiente qui doit faire avec les habitudes du chirurgien.
A titre personnel, si vous avez besoin d’une technique que je ne peux pratiquer pour une raison ou pour une autre, je vous oriente vers un confrère ou un hôpital qui sera en mesure de le faire.
Les solutions de reconstruction mammaire
Voici quelques exemples de configurations possibles qui peuvent vous montrer que les champs de possibilités sont immenses et dépendent vraiment de chaque patiente.
Quand la peau du thorax est de très bonne qualité
il faut recréer seulement du volume
- Avec une prothèse mammaire
- Avec une prothèse mammaire après expansion cutanée
- Avec un lipofilling : cette procédure est autorisée dans le cas des mastectomie totale. La graisse est prélevée au niveau des hanches ou de l’abdomen, puis seules les cellules sont réinjectées et s’implantent dans le tissu sous cutané en greffe pour donner du volume. Le lipofilling peut aussi intervenir en complément des autres techniques pour augmenter le volume de la reconstruction ou réaliser une retouche. En général le lipofilling insolé nécessite plusieurs temps opératoires, et ne permet d’obtenir que des seins de volume peu important.
Quand la peau du thorax est de mauvaise qualité
Elle doit être remplacée, associée à une augmentation de volume. On doit dans ces cas utiliser des tissus provenant d’autres parties du corps.
- Le muscle grand dorsal
- Les lambeaux issus de l’abdomen
La symétrisation de la poitrine et une reconstruction harmonieuse
L’harmonie de la poitrine et sa symétrie , comme en esthétique , est un élément indispensable.
Lorsque nous nous voyons en consultation, votre souhait est de retrouver un sein identique au sein qui n’a pas été malade. C’est parfois complexe, surtout s’il est de grand volume. Quand c’est impossible on choisit de reconstruire un sein de taille plus modeste et on réalise une deuxième intervention qui consiste à symétriser le sein de plus grand volume.
En pratique on réalise sur ce sein une réduction mammaire à la manière des réductions mammaires bilatérales ( se reporter à ce chapitre ). Bien sûr il faudra donc accepter des nouvelles cicatrices sur ce sein non malade, mais l’harmonie de la poitrine compense largement la rançon de la cicatrice.
On ne peut malheureusement pas réaliser ce geste dans le premier temps car il est necessaire d’attendre que le sein reconstruit ait un aspect définif pour pouvoir modeler le deuxième sein à son image et obtenir la meilleure symétrie possible.
Une reconstruction du sein en plusieurs étapes
- Le chemin de la reconstruction mammaire est long et ne se fait pas en une seule étape. Il faut rencontrer plusieurs fois le praticien avant la chirurgie, même parfois pendant votre traitement 1 an à l’avance, afin de mettre en place cette relation de confiance qui devra se poursuivre au fil des interventions chirurgicales. Une reconstruction mammaire complète nécessite parfois une collaboration de plus d’une année.
- Les premières consultations servent à établir un bilan médical et à choisir en fonction des critères que j’ai précédemment évoqués la technique qui vous conviendra le mieux. La présence d’un proche, d’un conjoint, d’un parent ou d’un ami est souvent une aide précieuse et un soutien important. Nous allons ensuite choisir un calendrier chirurgical qui devra correspondre à un moment où vous pourrez vous consacrer entièrement à votre reconstruction et prendre le repos nécessaire entre les interventions.
- La première intervention est la plus lourde le plus souvent et la principale, elle consiste à reconstruire un nouveau sein. Elle nécessite une préparation à la maison par des massages et quelques jours d’hospitalisation selon la technique choisie. Une convalescence d’un mois est le plus souvent nécessaire. Il faudra par la suite laisser le sein cicatriser et se reposer pour adopter sa forme finale
- Le deuxième temps est en général le temps de la symétrisation, environ 4 à 6 mois plus tard, on y associe la possibilité de faire une retouche sur le sein reconstruit si nécessaire.
Enfin vient le temps important de la reconstruction de l’aréole et du mamelon qui peut se faire sous anesthésie locale. Le mamelon nécessite un petit remodelage de la peau du nouveau sein ou bien s’il est volumineux, la moitié du mamelon du sein controlatéral est prélevée. La couleur de l’aréole est restaurée le plus souvent par tatouage ou greffe de peau.
Ces temps techniques et chirurgicaux doivent s’accompagner d’une démarche psychologique et sensorielle entre les interventions qui doit consister à s’approprier son nouveau sein. Un nouveau sein ne sera jamais comme le précédent il faut l’adopter et le faire sien.
Les risques de la chirugie de reconstruction Mammaire
Quand on s’engage dans cette démarche, il faut prendre évidemment conscience des risques. Le corps a déjà beaucoup souffert de la maladie, et c’est pourquoi il ne faut pas se lancer dans cette aventure à la légère car c’est une nouvelle épreuve, positive certes, dans le parcours de leur maladie.
La plupart du temps, elle est couronnée de succès et vécue comme une victoire et tire un trait définitif sur un passé douloureux, mais elle est parfois semée d’embûches, et les complications doivent pouvoir être gérées sereinement. Elles sont plus fréquentes qu’en chirurgie esthétique mais on parvient à les traiter et à trouver une solution efficace le plus souvent.
Ces complications sont les mêmes que pour toutes les interventions chirurgicales, on est exposé évidemment aux risques des anesthésies, aux risques de saignements, aux infections. Ce sont des complications que tout chirurgien sait gérer correctement si le suivi est régulier comme il doit l’être dans les bonnes pratiques chirurgicales.
Parfois, la technique peut échouer. La peau est fragile et les lambeaux peuvent ne pas survivre et dans ce cas là il faut trouver une deuxième solution et se reporter vers une technique de secours. C’est un moment difficile à accepter car il est vécu comme un échec, c’est rare mais il faut savoir s’y préparer. Il existe toujours des solutions et dans ce cas là il faut en parler ensemble.
Les patientes demandent parfois si reconstruire le sein ne risque pas de faire récidiver le cancer. On ne peut pas exclure une récidive de la maladie sur le plan général par l’apparition de métastases mais en théorie lorsque le cancer est en rémission , c’est rarissime. C’est pourquoi l’ensemble de la séquence thérapeutique du cancer doit achévée et on doit être à distance de la maladie, en général environ un an après la fin de la radiothérapie.
Enfin il faut accepter sa nouvelle poitrine, et la préparation psychologique a toute son importance dans ce travail. L’aspect du sein a des implications dans l’image de soi, dans sa feminité, dans sa maternité, dans sa sexualité. Une nouvelle poitrine doit pouvoir apprivoiser chacun de ces domaines et n’en exclure aucun. Il faut avoir fait le deuil de son ancien sein et adopter le nouveau pour réussir parfaitement sa reconstruction.
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