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Prises en charge par la sécurité sociale en chirurgie réparatrice : comment ça marche ?

La chirurgie réparatrice est prise en charge par la Sécurité sociale dans certains cas, lesquels ? Tout savoir sur votre prise en charge avant une intrevention en chirurgie esthétique réparatrice.

Prises en charge par la sécurité sociale en chirurgie réparatrice : comment ça marche ?

Le point sur les interventions de chirugie esthétique  : prises en charge, les ententes préalables et les mutuelles.

 Quelles interventions de chirurgie réparatrice sont prises en charge à Marseille (Bouches du Rhône)? 

 En pratique sont prises en charge directement toutes les interventions chirurgicales qui bénéficient d’un code acte rémunéré par la sécurité sociale. Il s’agit de :

  • toutes les interventions qui consistent à retirer des lésions de la peau, tumeurs ou autres, sur demande et avis du dermatologue
  • tous les gestes de reconstruction et réparation du corps ou du visage (lambeaux et greffes de peau)
  • la chirurgie de réduction mammaire si le poids retiré est supérieur à 300 g par sein
  • la reconstruction mammaire après cancer du sein
  • la chirurgie des oreilles décollées chez l’enfant
  • la chirurgie de la main
  • la chirurgie des brûlures
  • la gynécomastie chez l’homme

Certaines interventions chirurgicales sont prises en charge après avis du médecin conseil de la sécurité sociale. Pour ces opérations, s’il existe des critères suffisants, le chirurgien rédige une demande d’entente préalable sur un formulaire CERFA que vous envoyez au service médical de votre caisse d'assurance maladie. Vous recevez au bout de 15 jours environ un RDV par courrier auquel il faut vous rendre. Le médecin conseil vous examine et décide si l’intervention sera remboursée ou non. Il envoie la réponse par courrier au chirurgien. Vous disposez d’une possibilité d’appel.

Les différents types d’interventions remboursées après entente préalable :

  • toutes les interventions de réparation du corps sauf les seins après amaigrissement important : abdominoplastie, bodylift, lifting des bras et des cuisses. Le critère de jugement est la présence d’un vrai tablier qui recouvre le pubis, ou d’une gêne importante pour les membres
  • la chirurgie des malformations du sein : absence totale ou quasi totale de sein, seins tubéreux, anomalies du mamelon
  • certains gestes de reconstruction des seins après cancer notamment avec la mise en place de prothèses mammaires
  • les changements de prothèses mammaires en dehors de l’esthétique
  • la rhinoplastie s’il existe un trouble respiratoire
  • l'augmentation mammaire en l'absence totale de glande mammaire ou pour les hypoplasies très sévères.

Les chirurgies qui ne sont jamais pris en charge

  • l’augmentation mammaire pour les bonnets à partir de A
  • le lifting des seins quelle que soit la cause (seins tombants)
  • la lipoaspiration ou liposuccion esthétique
  • le lipomodelage des seins
  • l'abdominoplastie sans tablier, le diastasis isolé (écartement des muscles abdominaux après grossesse).
  • Les reprises de cicatrice à visée esthétique en l’absence de pathologie de la cicatrisation
  • La rhinoplastie esthétique
  • La chirurgie esthétique du visage

Dépassements d’honoraires en chirurgie réparatrice

Une fois que votre intervention est prise en charge, dans le cadre du régime général, certains frais sont susceptibles de rester à votre charge si vous choisissez de vous faire opérer par un chirurgien de secteur 2, c’est à dire la quasi totalité des chirurgiens plasticiens en secteur privé. Ces frais sont justifiés par le faible remboursement des actes par la sécurité sociale par rapport à la durée et la technicité d’une intervention. La sécurité sociale a ainsi choisi de faire prendre en charge une partie du montant de ces interventions par le patient en créant le secteur 2.

Ces frais nommés dépassements d’honoraires sont à payer directement au chirurgien. Ils sont en revanche remboursables par votre mutuelle après l’intervention.

Le chirurgien rédige un devis avant l’intervention que vous envoyez à votre mutuelle pour connaître le remboursement.

Vous pouvez connaître avant cette étape le montant du remboursement possible par votre mutuelle. Votre contrat vous indique le taux de remboursement des honoraires en pourcentage du tarif sécurité sociale en fonction du secteur du médecin que vous consultez. Il suffit d’appliquer ce taux au tarif sécurité sociale de l’intervention que vous pouvez demander à votre chirurgien. Vous avez le choix de différents contrats de mutuelle qui peuvent plus ou moins bien rembourser ces frais comme les frais d’optique par exemple. Il suffit de choisir de bon contrat et de faire jouer la concurrence. 

Attention il faut aussi noter que l’anesthésiste peut vous demander également des honoraires selon les mêmes modalités.

En chirurgie purement esthétique, aucun frais n’est pris en charge ni par la sécurité sociale, ni par votre mutuelle.